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張金堅:從朱俐靜不幸罹癌離世,談乳癌篩檢現況及展望
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本文摘自<常春月刊>473

 

文/張金堅(乳癌防治基金會董事長)

 

 

知名歌手朱俐靜於去年初坦言自己於2020年被診斷出罹患乳癌,而後積極接受治療並且勇敢抗癌,曾多次參加公益性之防治活動,但因診斷較晚,在二年內就不敵病魔於今年73日往生,年僅40歲,令人非常惋惜與不捨。

 

前言

乳癌是台灣女性好發癌症之首,根據民國108年癌症登記資料的統計,一年有14856位新增病例,平均每36分鐘新增1名女性乳癌。衛福部110年死因統計資料指出,有2913名女性死於乳癌,平均每天約8人死於乳癌,位居女性癌症死亡率中第二位。

 

另外,2020年全球癌症資料指出,在世界有紀錄的185個國家中,發現乳癌的發生率已經超過肺癌,成為世界上最常見的癌症。一年約有230萬之新增乳癌病例,其中有77萬人往生,儼然是全球最為關注的癌症,更顯示出如何降低乳癌的死亡率?如何早期偵測,早期治療?是非常重要的議題。

 

在台灣的乳癌篩檢,從民國93年起已有45歲至69歲每兩年一次免費的乳房X光攝影,另外,對於有二等親患有乳癌家族史的婦女,可提前至40

歲,但對於45歲以前沒有篩檢工具的婦女而言,仍有不足之處。有鑑於此,本人針對西方國家的篩檢經驗,國內篩檢政策的沿革及乳癌篩檢是否有發展及改善的空間,綜合整理國內外文獻與讀者分享。

 

乳癌篩檢工具應具備哪些條件?

基本而言,一個良好癌症篩檢的工具或技術應具備下列條件:

(一)要經過大型的臨床試驗證實有降低死亡率的功效。

(二)篩檢的工具或技術要有高度的靈敏度及準確度。

(三)篩檢的工具或技術不要有過高的偽陽性或過度診斷,造成受檢者的不安或造成過度治療。

(四)篩檢的工具或技術要有標準化的操作步驟,而且儘量不要有侵襲性。

(五)篩檢的工具或技術要操作簡易,耗費便宜,在國家醫療經濟的考量是可接受的範圍。

 

如果具上述五項條件,才適合當做癌症篩檢的工具或技術。從西方國家乳癌篩檢的經驗來看,在過去幾十年當中,西方國家有九項大型的乳癌篩檢隨機分派試驗,篩檢工具都是以乳房X光攝影為主,最早為1960年代,美國的健康保險計畫經過18年的追蹤,證實接受篩檢的組別可降低23%之死亡率;其中在瑞典有四個大型試驗,在19761988年間執行,結果發現死亡率下降約30%左右;其他在英國的乳癌篩檢計畫,亦證實可降低死亡率約27%

 

有鑑於此,西方國家從1980年代以後,開始有乳癌篩檢的服務型計畫,瑞典、挪威、芬蘭等都證實,乳房X光攝影的篩檢計畫有其極大的效益,所以,從1990年代以後普遍在西方國家實施(如表一)。

表一:西方國家乳癌篩檢實證效益

 

台灣乳癌篩檢政策的沿革

  在台灣,由於乳癌的發生率年年上升,加上受到西方國家篩檢政策有效而且廣泛推行的影響,從1994年起,國內衛生當局開始一系列乳癌篩檢的試行措施,篩檢政策直至今日已演化成全國性針對4569歲及4044歲,且具有乳癌家族史(指祖母、外婆、母親、女兒、姊妹當中有人得乳癌),提供婦女每兩年一次免費乳房X光攝影(如表二)。

表二:台灣乳癌篩檢政策的沿革

 

根據國健署及台大公衛學院陳秀熙教授的研究團隊,2016年於《JAMA Oncology》發表之結果,證實大規模每兩年一次乳房X光攝影,可有效偵測早期乳癌(包括第零期及第一、二期)個案,可顯著降低乳癌死亡率達41%RR=0.59,0.48-0.71),可減少30%晚期乳癌發生率(RR=0.70,0.66-0.74)(如表二)。

 

目前台灣乳癌的篩檢還有什麼改進的空間嗎?

根據台灣癌登資料發現,台灣的乳癌有年輕化的趨勢,另外,根據台大醫院1028位乳癌患者的資料,年輕型乳癌有高比例是屬於荷爾蒙接受體陽性,而且發現停經前婦女大部分體重較輕、BMI較低。

 

針對台灣有較多年輕型乳癌,應該如何早期篩檢?根據國外之篩檢政策的經驗,年紀越輕,乳房較緻密,乳房X光攝影的敏感度較低,而腫瘤的成長速度較快,認為小於50歲以下婦女,不建議進行乳房X光攝影,基於上述原因,國內衛生主管機關為確切了解乳房X光攝影及乳房超音波,哪一項篩檢工具較適合應用在年輕的婦女,委請台大醫院外科黃俊升教授與台大公衛陳秀熙教授於2003年開始進行4049歲婦女,利用乳房超音波與乳房X光攝影每年交替進行乳癌篩檢的大型臨床試驗,至2009年共收集將近8萬人。

 

結果發現,乳房X光攝影的偵測率相對比乳房超音波稍高,所以,結論建議仍以乳房X光攝影為主,以乳房超音波檢查為輔,加上乳房超音波檢查,到目前為止,雖然已有全乳自動超音波儀器,但仍無法標準化,鄰近國家日本、韓國亦有同樣的狀況,因此,年輕婦女的乳癌篩檢政策無法全面展開。

 

基於台灣年輕型乳癌盛行的趨勢,年輕婦女之乳癌篩檢工具,除了使用乳房X光攝影以外,應評估使用多重篩檢工具的可能性,如合併使用乳房超音波或磁振造影。另外,最近醫療科技的進步有3D乳房斷層X光攝影(Tomosynthesis),能譜對比增強乳房X光攝影(CESM)等更精準的儀器(如圖一),如果在檢查價格合理化的情況下,可以考慮使用。

圖一:乳房醫療影像技術之演化

 

加上年輕婦女的乳癌有遺傳傾向,現在很多專家提倡所謂客製化的篩檢策略,對政府決策者而言,應該將全國婦女,針對乳癌風險因子(如初經早,沒有生育或生育晚,停經晚或服用女性荷爾蒙及遺傳等),結合乳房緻密程度,以及由台大公衛吳、陳等在2013年於《BJC》發表的論文,建議加入BRCA基因及7個單核甘酸,建構個人化乳癌風險分層,制定個別量身訂做的篩檢模式(如表三)。

 

表三:乳癌客製化的篩檢策略

 

例如,對於族群中前10%的乳癌高危險族群,建議其篩檢工具可為乳房超音波、乳房攝影合併磁振造影等,而初始篩檢年齡下降自30歲,篩檢間隔則縮短為半年;再或者對於族群中前10%30%的乳癌次高危險族群,其篩檢工具可建議改為乳房攝影合併乳房超音波等,而初始篩檢年齡下降自35歲,篩檢間隔則為一年。此外,對於族群中較不具乳癌危險的低風險族群,則建議其篩檢初始年齡自60歲開始,而篩檢間隔甚至可拉長為十年接受一次篩檢即可。

 

結語

總而言之,從西方國家及國內施行的乳癌篩檢的經驗,確實可達到早期偵測及早期治療的目的,但截至目前為止,在台灣,符合篩檢年齡的婦女其篩檢率僅達40%,比起歐美70%,日、韓60%,我們還有改進的空間。(在這2年半疫情期間,篩檢率更低)

 

特別乳癌如果及早發現及早治療,預後極佳,第零期之五年活存率有100%,第一期有93%,第二期為89%,所以,再次呼籲符合篩檢條件的婦女,一定要做定期篩檢,小於45歲的女性朋友,也要定期找乳房專科醫師諮詢與檢查,以提高乳癌的活存率。

 

延伸閱讀:
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