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更多分類 萬芳醫學中心外傷團隊 掌握搶救的黃金時刻
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台北醫學大學附設萬芳醫學中心於2010年8月1日正式成立外傷急症外科，積極推動24小時主治醫師在院值班制度以及緊急照護手術（Acute care surgery）制度。
諮詢專家／?傅志遠（萬芳醫學中心外傷急重外科主任） 照片提供／?萬芳醫學中心外科部 文／RURU
在人來人往的急診室裡，外傷病患永遠是最緊急、最需要立即接受治療的一群人。許多嚴重外傷患者都無法從外觀診斷出來，而且外傷經常「同時發生在多處」，因此，這類傷患的病情隨時都處在動態改變，可能前一刻還可以有說有笑、但下一秒人就立即倒了下來。
主治醫師級的即時診治
外傷病患需要「快速的診斷與即時的治療」，因為外傷病患具有「同時發生在多處」受傷的特性，因此看診方式亦應該有別於一般疾病。傳統的外傷診療都由急診科醫師先行評估，再以會診方式聯繫各專科來治療；會診各專科往往僅能專注於自己的領域，因此，若是碰上一位同時有腦出血、氣血胸、腹內出血與肢體骨折的病患，就會出現不知該由哪處外傷優先處理、哪個專科先行治療的窘境。
傷患本身的治療時效與病癒品質影響甚鉅，而萬芳醫學中心積極推動外傷專科主治醫師在院值班的制度，以這樣的制度大幅改善外傷病患的死亡率。外傷急症外科讓每位嚴重外傷的病患在到院的10分鐘內，就能接受主治醫師級的診斷與治療，是目前大台北地區少數提供這項服務的醫學中心。
萬芳醫學中心成立了專職的外傷急症外科，當嚴重外傷病患送至急診時，會先由一位專門治療外傷的主治醫師負責診視與治療，並整合各相關專科的意見後，立即決定病患的治療方向與先後順序。
目前萬芳醫學中心每月約收治近1000位外傷患者，但無論是住院天數或外傷死亡率，都遠低於同儕之其他醫學中心。
腹部急症，不敢掉以輕心
急診常遇到的另一類困難處置病患是腹痛病患，腹痛是一個可大可小的疾病（簡單如腸胃炎，嚴重則是威脅生命的腸穿孔或腹膜炎），因此，每位急診醫師面對腹痛病患都不敢掉以輕心，深怕第一時間錯過需要手術的「腹部急症」。
外傷急症外科是由具消化外科專科醫師執照，且處理緊急腹部手術經驗豐富的主治醫師群組成，每位急性腹痛的病患，皆可不分日夜第一時間接受主治醫師的診斷與親自手術。
優勢在於病患無須通過重重聯繫、接受通報中的漫長等待，或是因等待而延誤治療。以腹部急症最常見的急性闌尾炎（俗稱盲腸炎）病人為例，有外傷急症外科醫師在院值班時，病患從進入急診到推進手術室接受手術，其等待時間從原本的7小時大幅縮短為2小時。
腹腔鏡微創手術之趨勢
除基本的臨床服務外，外科治療領域裡的「微創手術」亦是個勢不可擋的趨勢，尤其腹腔鏡手術以往要求門檻較高，通常只使用在病情相對單純與穩定的病患身上。外傷急症外科致力將微創手術應用於緊急手術之領域，除多項指標性手術（闌尾切除術、膽囊切除術）已將腹腔鏡使用列為標準程序之外（闌尾切除手術之腹腔鏡使用率為100％、急性膽囊炎膽囊切除手術之腹腔鏡使用率為93.4％），其他腹部緊急手術（如消化性潰瘍穿孔、腸阻塞沾黏分離、診斷不明之腹膜炎）亦大量使用腹腔鏡進行診斷與治療，使用效果顯著且有國際論文發表。
自2011年更進一步使用單一切口腹腔鏡（Single incision laparoscopic surgery）進行腹部緊急手術，明顯提升了術後傷疤之美觀度與病患之滿意度。
腸阻塞或腸胃道穿孔修補等腹部急症手術，使用腹腔鏡進行，除了使傷口小、美觀度佳之外，還可大幅縮短病患的住院與休養時間。目前外傷急症外科以腹腔鏡切除闌尾的病患中，44.1％可以在24小時內出院、75％也可在48小時內出院。
在醫學研究方面，萬芳醫學中心僅成立兩年餘，其科內成員以第一作者或通訊作者發表SCI論文十篇，針對多重外傷處置與腹部急症治療皆有深入之探討；此外，還積極參與國內與國外各級醫學會，並有論文以口頭或海報形式發表。
Dr.傅志遠的成功案例：
絕處逢生的88天
傅醫師（Dr.Fu）話說緣起
上星期出院的「老病人」昨天回診了，檢查後發現他的病情恢復的相當穩定。稱他是老病人，並不是因為他的年紀很大，也不是在我這裡長期追蹤的病人，而是因為我跟他與他的家人相處了很長一段日子……。
算算他從去年開完刀後，我們團隊奮戰了80幾天才總算讓他順利出院。
外傷奮戰故事
剛開始他被懷疑是消化性潰瘍穿孔的病患，做完檢查也確定診斷之後，當天的值班主治醫師Dr.Fu就立刻安排了手術。
麻煩的病症
手術開始前病人的狀況並不好，十多年前因為潰瘍開過刀的病史，再加上已經休克的狀態，可預期手術的進行會相當困難，發生併發症的可能性相當高。而身為多年來治療這類病患的經驗的外傷急症外科醫師，最怕的當然是幫病人手術之後產生併發症，而外傷的病人多半都是很緊急的狀況，很糟且可預期的併發症也都很多。
果然在這位病人的手術中看到了慘不忍睹的景象，十二指腸破了跟硬幣一樣大的洞，若是直接縫起來一定會再爆開；而就潰瘍的治療來說，應該把部分爛掉的胃與十二指腸切除再重建，但病人的休克狀況其實不允許我們花太多時間在手術上。
開始漫長的治療
Dr.Fu選擇損害控制手術，把破洞用網膜塞住（Omentum patch）之後，放上大號的引流管與小腸灌食管；目的就是當縫合處不幸爆開的時候，腸胃道的分泌物還能有效被引流出來，不致於積在肚子裡面形成膿瘍，而小腸灌食管可以持續維持病人的腸道營養。這些步驟可以用時間換取空間讓命能留下，爭取更多的治療機會；Dr.Fu開完刀的第一時間就告訴家屬，要有長期抗戰的打算：「這種病很難治療，而且會治療很久。」
因為嚴重腹內感染造成的敗血症如排山倒海而來，敗血性休克連帶的是低到不行的血壓與重度昏迷。文獻報告指出，消化性潰瘍穿孔可能的併發症（包括：肺炎、傷口崩裂、腸道崩裂、敗血症、多重器官衰竭等），這個病人一樣也沒少。
從接這個病人開始的每天清晨5點，Dr.Fu都會被手機的「高危險值通知」（為了讓主治醫師能第一手掌握病情，醫院資訊系統會主動發簡訊通報嚴重異常的檢驗值）簡訊給嚇一遍，不外乎都是這位「老病人」的異常內容：白血球數量4萬多（正常人約在1萬以下）、腎功能肌酸胺7點多（正常人約在1.5以下）、黃疸指數20幾（正常人約在2以下）等。
開啟重生之路
病況不佳但似乎還不到完全放棄的時候，雖然潰瘍穿孔的癒合不佳，但所幸引流管的功能還不錯，小腸灌食管讓病人可以有腸道營養，不致於需要長期依靠靜脈營養，其實還有得救！
Dr.Fu除了放棄還有很多事情可以做，像是：透過洗腎與血漿置換，讓肺水腫的情況獲得改善、肝腎功能的數字也漂亮不少；而最根本的問題是病人要能恢復，從靠機器續命裡走出來，恢復原有的健康。
終於，在住院第71天，病患因潰瘍的穿孔已經完全癒合、肝腎功能指數穩定下降，病患終於可以自行呼吸不必依賴呼吸器，轉出了加護病房。
住院第88天，從死到生的這位病人自己走路出了院。
團 隊 成 員 /
主治醫師3人：陳瑞杰（左二）、傅志遠（左一）、黃宏昌（右一）
專科護理師1人：余太元
【本文摘自 常春月刊352期】
諮詢專家／?傅志遠（萬芳醫學中心外傷急重外科主任） 照片提供／?萬芳醫學中心外科部 文／RURU
在人來人往的急診室裡，外傷病患永遠是最緊急、最需要立即接受治療的一群人。許多嚴重外傷患者都無法從外觀診斷出來，而且外傷經常「同時發生在多處」，因此，這類傷患的病情隨時都處在動態改變，可能前一刻還可以有說有笑、但下一秒人就立即倒了下來。
主治醫師級的即時診治
外傷病患需要「快速的診斷與即時的治療」，因為外傷病患具有「同時發生在多處」受傷的特性，因此看診方式亦應該有別於一般疾病。傳統的外傷診療都由急診科醫師先行評估，再以會診方式聯繫各專科來治療；會診各專科往往僅能專注於自己的領域，因此，若是碰上一位同時有腦出血、氣血胸、腹內出血與肢體骨折的病患，就會出現不知該由哪處外傷優先處理、哪個專科先行治療的窘境。
傷患本身的治療時效與病癒品質影響甚鉅，而萬芳醫學中心積極推動外傷專科主治醫師在院值班的制度，以這樣的制度大幅改善外傷病患的死亡率。外傷急症外科讓每位嚴重外傷的病患在到院的10分鐘內，就能接受主治醫師級的診斷與治療，是目前大台北地區少數提供這項服務的醫學中心。
萬芳醫學中心成立了專職的外傷急症外科，當嚴重外傷病患送至急診時，會先由一位專門治療外傷的主治醫師負責診視與治療，並整合各相關專科的意見後，立即決定病患的治療方向與先後順序。
目前萬芳醫學中心每月約收治近1000位外傷患者，但無論是住院天數或外傷死亡率，都遠低於同儕之其他醫學中心。
腹部急症，不敢掉以輕心
急診常遇到的另一類困難處置病患是腹痛病患，腹痛是一個可大可小的疾病（簡單如腸胃炎，嚴重則是威脅生命的腸穿孔或腹膜炎），因此，每位急診醫師面對腹痛病患都不敢掉以輕心，深怕第一時間錯過需要手術的「腹部急症」。
外傷急症外科是由具消化外科專科醫師執照，且處理緊急腹部手術經驗豐富的主治醫師群組成，每位急性腹痛的病患，皆可不分日夜第一時間接受主治醫師的診斷與親自手術。
優勢在於病患無須通過重重聯繫、接受通報中的漫長等待，或是因等待而延誤治療。以腹部急症最常見的急性闌尾炎（俗稱盲腸炎）病人為例，有外傷急症外科醫師在院值班時，病患從進入急診到推進手術室接受手術，其等待時間從原本的7小時大幅縮短為2小時。
腹腔鏡微創手術之趨勢
除基本的臨床服務外，外科治療領域裡的「微創手術」亦是個勢不可擋的趨勢，尤其腹腔鏡手術以往要求門檻較高，通常只使用在病情相對單純與穩定的病患身上。外傷急症外科致力將微創手術應用於緊急手術之領域，除多項指標性手術（闌尾切除術、膽囊切除術）已將腹腔鏡使用列為標準程序之外（闌尾切除手術之腹腔鏡使用率為100％、急性膽囊炎膽囊切除手術之腹腔鏡使用率為93.4％），其他腹部緊急手術（如消化性潰瘍穿孔、腸阻塞沾黏分離、診斷不明之腹膜炎）亦大量使用腹腔鏡進行診斷與治療，使用效果顯著且有國際論文發表。
自2011年更進一步使用單一切口腹腔鏡（Single incision laparoscopic surgery）進行腹部緊急手術，明顯提升了術後傷疤之美觀度與病患之滿意度。
腸阻塞或腸胃道穿孔修補等腹部急症手術，使用腹腔鏡進行，除了使傷口小、美觀度佳之外，還可大幅縮短病患的住院與休養時間。目前外傷急症外科以腹腔鏡切除闌尾的病患中，44.1％可以在24小時內出院、75％也可在48小時內出院。
在醫學研究方面，萬芳醫學中心僅成立兩年餘，其科內成員以第一作者或通訊作者發表SCI論文十篇，針對多重外傷處置與腹部急症治療皆有深入之探討；此外，還積極參與國內與國外各級醫學會，並有論文以口頭或海報形式發表。
Dr.傅志遠的成功案例：
絕處逢生的88天
傅醫師（Dr.Fu）話說緣起
上星期出院的「老病人」昨天回診了，檢查後發現他的病情恢復的相當穩定。稱他是老病人，並不是因為他的年紀很大，也不是在我這裡長期追蹤的病人，而是因為我跟他與他的家人相處了很長一段日子……。
算算他從去年開完刀後，我們團隊奮戰了80幾天才總算讓他順利出院。
外傷奮戰故事
剛開始他被懷疑是消化性潰瘍穿孔的病患，做完檢查也確定診斷之後，當天的值班主治醫師Dr.Fu就立刻安排了手術。
麻煩的病症
手術開始前病人的狀況並不好，十多年前因為潰瘍開過刀的病史，再加上已經休克的狀態，可預期手術的進行會相當困難，發生併發症的可能性相當高。而身為多年來治療這類病患的經驗的外傷急症外科醫師，最怕的當然是幫病人手術之後產生併發症，而外傷的病人多半都是很緊急的狀況，很糟且可預期的併發症也都很多。
果然在這位病人的手術中看到了慘不忍睹的景象，十二指腸破了跟硬幣一樣大的洞，若是直接縫起來一定會再爆開；而就潰瘍的治療來說，應該把部分爛掉的胃與十二指腸切除再重建，但病人的休克狀況其實不允許我們花太多時間在手術上。
開始漫長的治療
Dr.Fu選擇損害控制手術，把破洞用網膜塞住（Omentum patch）之後，放上大號的引流管與小腸灌食管；目的就是當縫合處不幸爆開的時候，腸胃道的分泌物還能有效被引流出來，不致於積在肚子裡面形成膿瘍，而小腸灌食管可以持續維持病人的腸道營養。這些步驟可以用時間換取空間讓命能留下，爭取更多的治療機會；Dr.Fu開完刀的第一時間就告訴家屬，要有長期抗戰的打算：「這種病很難治療，而且會治療很久。」
因為嚴重腹內感染造成的敗血症如排山倒海而來，敗血性休克連帶的是低到不行的血壓與重度昏迷。文獻報告指出，消化性潰瘍穿孔可能的併發症（包括：肺炎、傷口崩裂、腸道崩裂、敗血症、多重器官衰竭等），這個病人一樣也沒少。
從接這個病人開始的每天清晨5點，Dr.Fu都會被手機的「高危險值通知」（為了讓主治醫師能第一手掌握病情，醫院資訊系統會主動發簡訊通報嚴重異常的檢驗值）簡訊給嚇一遍，不外乎都是這位「老病人」的異常內容：白血球數量4萬多（正常人約在1萬以下）、腎功能肌酸胺7點多（正常人約在1.5以下）、黃疸指數20幾（正常人約在2以下）等。
開啟重生之路
病況不佳但似乎還不到完全放棄的時候，雖然潰瘍穿孔的癒合不佳，但所幸引流管的功能還不錯，小腸灌食管讓病人可以有腸道營養，不致於需要長期依靠靜脈營養，其實還有得救！
Dr.Fu除了放棄還有很多事情可以做，像是：透過洗腎與血漿置換，讓肺水腫的情況獲得改善、肝腎功能的數字也漂亮不少；而最根本的問題是病人要能恢復，從靠機器續命裡走出來，恢復原有的健康。
終於，在住院第71天，病患因潰瘍的穿孔已經完全癒合、肝腎功能指數穩定下降，病患終於可以自行呼吸不必依賴呼吸器，轉出了加護病房。
住院第88天，從死到生的這位病人自己走路出了院。
團 隊 成 員 /
主治醫師3人：陳瑞杰（左二）、傅志遠（左一）、黃宏昌（右一）
專科護理師1人：余太元
【本文摘自 常春月刊352期】
