文 :姜冠宇 台北市立聯合醫院中興院區整合醫學科主治醫師、台灣大學公衛學院健康政策與管理碩士
近年許多民眾都有一種非常真實的感受：明明台灣有全民健保，但看病卻越來越有「變貴」的壓力。這個「貴」，不一定只是掛號費多了幾十元，也不只是部分負擔調整而已；它可能是急診等更久、住院更難排到床、家屬請假陪病更頻繁，甚至是病人出院之後，家裡才真正開始面對看護、輔具、復健、機構與長照銜接的持續支出。
如果只把這個現象解讀為「醫院變會收費」或「健保快倒了」，都過於簡化。真正值得關注的是：近二十年來，隨著人口老化、疾病型態改變與醫療科技進步，台灣的醫療與照護負擔，已經發生了根本性的轉移。
高齡化與疾病複雜化：住院結構的改變
先從大方向看。健保署公布的 2023 年統計動向顯示，112 年住院醫療費用共 2,634 億點，其中 65 歲以上年齡組就占了 1,281 億點，約 48.6%，幾乎接近住院總費用的一半；而住院前五大科別中，內科占 40.0%，外科占 18.1%，也就是說，台灣住院醫療最主要的財務與照護壓力，仍然高度集中在內科與外科體系。這不是偶然，而是高齡社會下非常清楚的訊號：真正快速增加的，不只是住院人數，而是高齡、多重慢病、感染、失能與術後功能恢復等高複雜度照護需求。
• 內科的挑戰： 過去處理的是單一疾病，現在面臨的卻是高齡帶來的多重慢病與反覆感染。同樣是肺炎，高齡患者往往合併心臟、腎臟與衰弱問題，需要極高的照護密度。
• 外科的轉變： 外科疾病呈現分化。像闌尾炎的住院日數因技術進步而縮短；但高齡者的膽結石、腸阻塞或髖部骨折，一旦合併慢病風險，手術就不再是「開完刀就能回家」，而是一段漫長且複雜的恢復歷程。
這次我把衛福部統計處可公開取得的近十年資料 (從2016年起疾病診斷分類為新制)，依疾病別、年齡別與住院醫療費用重新整理，並將內科、外科分開來看。這些官方資料包括住院主要疾病就診率、住院件數、住院醫療費用、住院人數與健保出院患者平均住院日數，確實可以支撐我們觀察長期變化。
從一般內科來看，最有代表性的不是某一個單一疾病，而是一整組隨高齡快速上升的住院需求。像是肺炎、循環系統疾病、慢性下呼吸道疾病、泌尿生殖系統疾病，近二十年都反覆出現在高齡住院的主要圖像中。就整體公開資料趨勢來看，40 到 49 歲與 80 歲以上的落差非常明顯：同樣是肺炎或循環系統疾病，到了高齡層，住院率、住院件數與住院醫療費用都明顯上升；而且真正增加的不只是「有沒有住院」，還包括「住院之後牽涉的照護密度」。
換句話說，醫院現在承接的病人，不只是年紀更大，而是更脆弱、更容易反覆感染、更常同時合併心臟、腎臟、呼吸道與功能退化問題。這樣的住院，不可能只用過去較單純的疾病處理邏輯去理解。
若從一般外科分開看，圖像又有些不同。外科不是所有疾病都一路隨年齡急升，而是呈現「疾病分化」。像闌尾炎，近二十年在不同年齡層的住院率變動相對有限，平均住院日數反而因術式進步與流程改善而有縮短空間；但另一方面，膽結石、腸阻塞等問題，在高齡層的住院率、費用與住院日數仍明顯較高。
這說明外科的負擔，不只是刀開得快不快、技術進不進步，而是高齡病人一旦合併虛弱、慢病、感染風險與術後恢復困難，外科住院就不再是單純「手術完成即可回家」，而會拉長成一段更複雜的住院與出院銜接歷程。
若再把髖部骨折這類高齡社會典型事件放進來看，問題就更清楚。髖部骨折最能代表的，從來不只是骨科或手術本身，而是「住院之後，整個家庭與照護體系被迫跟著啟動」。這類個案住院本身當然有健保給付，但真正讓家屬壓力大增的，往往是術後移位、復健、輔具、跌倒預防、居家環境調整、照顧者人力與機構安置。也就是說，從政策討論角度來看，髖部骨折不是單一住院事件，而是一連串醫療、復能與社會照護成本的起點。
這裡就要回到民眾最常問的問題：所以，看病真的變貴了嗎？
我的答案是：如果只看櫃台結帳，不一定能完整回答；但若把近二十年醫療結構變化、住院後延伸費用與家庭承接成本一起算進來，那麼「總體就醫負擔變重」是非常真實的。
因為民眾感受到的醫療成本，本來就不只有健保帳上那筆。醫院住院費用在官方統計中，主要反映的是申報點數與部分負擔；但家庭真實感受到的支出，往往還包括看護、交通、營養品、輔具、居家無障礙環境改善、自費復健安排、長照部分負擔與機構費用。這些費用，不一定都發生在住院當下，卻常常是住院之後最實際、也最磨人的負擔。衛福部長照制度本身也已明列，照顧及專業服務、交通接送、輔具與居家無障礙環境改善，都有不同程度的給付與部分負擔規則，這正反映出一個事實：醫療支出與照護支出，在高齡社會裡早已不是兩條彼此無關的線。
民眾真實感受到的支出，往往發生在「住院之後」。當病人面臨術後移位、復健、跌倒預防時，家庭必須啟動一連串的應對機制。所以，今天如果只討論「健保有沒有給付」，其實已經不夠了。真正該問的是：第一層健保給付結束後，誰來承接那些仍然真實存在、卻未被完整吸收的醫療與照護風險？
那麼，解方是什麼？我認為至少有四個方向
第一，支付制度必須更誠實面對高齡與高複雜度照護。今天真正耗費人力的，往往不是單一診斷本身，而是多重慢病、功能退化、感染風險與出院銜接。如果支付制度仍以過去相對單純的疾病處理邏輯為主，就會低估整合照護的價值，也無法支撐第一線團隊。
第二，住院之外的承接體系必須補強。若長照、社區復能、居家護理、輔具與無障礙資源不足，醫院就會被迫延長承接時間，急診也會更難疏流。很多醫療壅塞問題，表面上發生在醫院，根本上卻是社區承接能力不夠。
第三，人力政策不能只算頭數，還要算留任條件。醫療人力不是把名額開出來就會自然補滿，更不是有執照就代表在高壓臨床現場撐得住。工作環境、薪資結構、輪班品質與法律保障，都是制度永續的一部分。
第四，社會必須重新誠實討論：我們到底要什麼樣的健保。若大家期待的是低價、高可近、高品質、全天候、零延遲、全家都能安心承接，那就不能假裝這一切不需要成本。真正的問題不是醫療有沒有變貴，而是我們願不願意承認，過去被低估、被家庭默默吸收、被醫護燃燒撐住的那些成本，如今都已經浮上檯面。
健保仍然是台灣最值得珍惜的制度之一，這點毫無疑問。但珍惜一個制度，不是把它神聖化、浪漫化，而是敢正視它的壓力、修補它的缺口、說清楚它的代價。否則，表面上我們維持了一個便宜又方便的制度，實際上卻是在讓醫護過勞、醫院吃緊、家屬崩潰，最後連病人也得不到真正穩定而有尊嚴的照顧。
健保的邊界與「第二層健保」的補位
除了出院後的長照負擔，醫療科技的飛速進步，也讓健保面臨極限。面對動輒百萬的新藥與新式手術，第一層健保已經無法無限制地包山包海。這正是國家衛生研究院於 2024 年底探討「全民健保協同商保」，並提出「第二層健保（政策型醫療保障險）」的重要背景。
第二層健保真正的問題，不是「要不要替自費開門」，而是當第一層健保難以再無限制擴張時，台灣是否需要一個比現行零散商業保單更公平、更透明、更具公共性質的補充保障層。如果完全交由市場，容易出現保單設計複雜、保障碎片化、真正高風險者難納保的問題；但如果全部壓回第一層健保，又會讓本已緊繃的支付制度與點值壓力更沉重。國衛院提出的方向，是讓這個第二層保障更接近「政策險」：由商保運作、政府協力，並盡量讓給付針對醫療必要而非奢侈性消費，以減少資訊不對稱與資源錯置。
這個討論特別重要的地方在於，它把台灣長期模糊不清的一件事講白了：健保並不是失敗，而是成功到必須面對邊界。當健保撐起了全民可近性之後，下一步就不得不誠實處理那些正在增加、卻不可能完全由第一層吸收的高額需求。這裡所謂的高額需求，不只包括新藥與新科技，也包括高齡住院之後延伸出的照護成本。如果未來第二層保障只被狹隘理解成「高端自費醫療保險」，那確實會偏掉；但若把它設計成一個補位健保缺口、降低家庭因重大住院或功能失能而承受突然性高支出的緩衝帶，它就不只是商業商品，而是一種新的社會互助安排。
誠實面對老化社會的保障體系
回頭看近二十年的住院變化，其實結論已經很清楚。台灣真正變重的，不是單純的看病價格，而是整體醫療負擔的結構。第一，住院需求愈來愈集中在高齡與高複雜度個案；第二，住院結束並不代表成本結束，真正讓民眾有感的，往往是出院後的家庭承接與照護壓力；第四，當第一層健保面對點值、人力與支付邊界時，第二層多元保障的制度設計，就不能再只是敏感話題，而應成為理性公共討論的一部分。
因此，我對這個問題的結論很簡單：看病越來越貴，如果只理解為「醫院收費變多」，這句話不夠精確；但如果理解為「民眾從住院到出院後所面對的總負擔，正在隨時代變重」，那麼這個感受不但是真的，而且已經是高齡社會的結構現象。
我們不需要醫界與民眾彼此指責，也不能期待單一制度能解決所有問題。台灣接下來必須誠實面對三件事：健保支付如何更貼近高齡整合照護的需求、醫療與長照如何無縫銜接，以及未來制度如何在兼顧公平性的前提下，補足高價醫療的缺口。這將決定台灣能否在老化時代，建立一個依然撐得住的社會保障體系。
（圖片來源：motionelements）
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