本文摘自<常春月刊>474期
文／鍾碧芳 攝影／許宏偉
「第一型糖尿病（type 1 diabetes）的特徵是胰島細胞被破壞而造成絕對胰島素缺乏，雖然是所有糖尿病患中的少數，卻是兒童及青少年罹患糖尿病的主因。」研究兒童及青少年內分泌相關疾病近30年，林口長庚醫院兒童內分泌暨遺傳科主治醫師羅福松指出，兒童期糖尿病通常屬於自體免疫型，這類病患與第六對染色體HLA的關聯性高，大約有90%是自體免疫被破壞所造成。
從年齡區段來看，出生到6個月以下的新生兒糖尿病，大多是單基因型糖尿病；而出生6個月到30歲左右，則以第一型糖尿病居多；30歲以上則因飲食生活習慣的養成，以第二型糖尿病較多。
每個孩子都是父母心中的寶，如在幼年期就患有糖尿病，看著孩子必須終身使用胰島素、監測血糖，家長勢必相當心疼。
羅福松從其觀察研究兒童糖尿病多年經驗分析，要預防第一型糖尿病，只要掌握幾個原則，或許就能減少許多罹病後的擔憂。
不能不知的糖尿病類型
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在台灣，有88%的兒童是屬於自體免疫型的第一型糖尿病，這族群可從血液中驗出有破壞胰島細胞的自體抗體如ICA、IAA、GAD65等；其餘則是屬於自發性，也就是不明原因造成的永久胰島素缺乏，且經常是以酮酸中毒的方式表現。
至於兒童期的第二型糖尿病特徵，則為胰島素阻抗合併相對的胰島素缺乏，過去被稱為「非胰島素依賴型糖尿病」。「這類型孩子體態通常都很胖，從經驗來看，體重大概至少都有70、80公斤。」而且，除了肥胖外，在頸部及腋下也可能出現「黑棘皮症」，同時也有三高（高血糖、高膽固醇、高血壓）。如果追溯這些孩子的生活型態，會發現他們也許經常喝含糖飲料、喜歡吃高熱量食物，或習慣長時間看電視、玩手遊或電腦遊戲等。
羅福松強調，黑棘皮症雖然是第二型糖尿病的表現之一，但並非所有患者都有此症狀，「只能說是一個警訊，表示可能家族中存有胰島素阻抗的遺傳基因，更要隨時監測並注意孩子的血糖值。」
在10歲至25歲之間的糖尿病類型，還有一種是年青人成年型糖尿病（MODY），這類型糖尿病患雖不多見，但也被歸類為單一基因遺傳的疾病，診斷時，需要靠分子遺傳技術來偵測是否有該基因突變。
趁小要養成良好生活習慣
無論孩童或成人，肥胖都是造成第二型糖尿病的主因，羅福松進一步解釋，肥胖會造成胰島細胞阻抗的原因，是因為肥胖者血液中的游離脂肪酸較高，導致胰島素的反應不好。一旦發生胰島素阻抗時，肥胖者的胰臟就需分泌更多胰島素來彌補，「當胰臟長期超勞、加上胰島細胞的能力又相對較差時，就易造成糖尿病。」
此外，多囊性卵巢的病患通常比較胖，也是糖尿病的高危險族群，被歸類在胰島素阻抗這類型。「因此，目前對於第二型糖尿病患者的建議，就是減重、運動以及飲食控制。」
至於要如何觀察孩子是否罹患糖尿病？羅福松提醒，民眾都知道糖尿病有典型的「三多一少」，亦即喝多、尿多、吃多及消瘦，「臨床來看，吃多並不明顯，但家長若發現小朋友經常需要喝水，且特別喜愛糖水飲料，連晚上都會起床喝飲料。甚至過去不會尿床、現在卻會尿床。以及小女生的陰部容易長黴菌，且反覆感染時，都有可能是糖尿病的症狀表現。」
羅福松強調，還有比較嚴重的酮酸中毒現象也可能發生，這時孩子會顯得比過去疲累、身體虛弱或有噁心嘔吐、腹痛或容易喘的表現。「但這些症狀因為不典型，容易與細支氣管發炎混淆；有些孩子因為喘，甚至被送到急診誤認為氣喘，而緊急施打交感神經興奮劑，反而讓他喘得更嚴重。」
羅福松說，臨床上曾遇到不少類似個案，像前一陣子就遇過一名一歲多的孩子，因為虛弱、噁心嘔吐送醫，誤以為是腦膜炎，原本要做脊椎穿刺，幸好在抽血化驗後，發現血液中的糖分超高，才得知是糖尿病。換句話說，幼兒期糖尿病的表現相當多樣且不容易診斷，經常在尚未診斷前已經繞了好幾個科別求診，最後才發現是小糖友。
4個原則預防糖尿病過早發生
從醫30多年，羅福松觀察糖尿病確實有「幼兒化、年輕化」的趨勢，不僅是因為具有潛在基因的易敏感體質，外加環境因子的暴露，導致自體抗體產生進而破壞自身胰臟細胞而致病，「也有幾種狀況是因為太早接觸外界環境與人群而提早罹病。」
他建議父母生養子女時最好掌握下列原則，以預防糖尿病過早發生：
◎母乳要哺育超過六個月：母乳中的免疫球蛋白Ig A抗體，可以加強嬰幼兒的免疫功能，並增進胰臟細胞的增生。同時，哺育母乳的時間愈長，就能延緩接觸牛奶配方等外來蛋白質的時間，「牛奶中有一種蛋白質結構與胰島細胞的細胞膜抗體類似，容易引發自體免疫反應。」羅福松也提醒，母乳的缺點為缺乏維生素D及鐵質，但只要額外補充母乳添加物，就能彌補母乳的不足。
◎副食品要等到6個月以上再吃：副食品的添加時機也很重要，建議像是麥粉、麥精、米精若太早添加，會增加罹患第一型糖尿病的機率。
◎適當日照以補充維生素D：羅福松指出，許多大型研究發現，北歐國家如芬蘭、丹麥等為第一型糖尿病的最高風險區域，台灣算是低發生率國家，其中的奧妙就在於「日照量是否足夠」，而日照量的多寡則與人體中很重要的維生素D的生成有關。「維生素D不僅有助於調節自體免疫，還能殺菌，減少罹患第一型糖尿病的發生機率。」至於維生素D的來源，除了可從乳製品中取得，也能從蛋黃、堅果、內臟、深色蔬菜中獲取，當然，充足的日照對於維生素D的生成，也扮演著重要角色。
◎避免病毒感染：病毒感染也與第一型糖尿病有關，尤其是克沙奇病毒。從以色列的研究發現，新發病的第一型糖尿病兒童，在抽血檢驗mRNA後可找出克沙奇病毒，推測可能是該病毒會引發自體免疫攻擊結構類似的胰島細胞而致病。羅福松說，最近科學家也提及COVID-19與糖尿病的相關性，但目前仍未定論。
糖尿病治療進展，讓小糖友生活更自在
在100年前，一旦被診斷為糖尿病，唯有死亡這一條路，大部分病患最終都因為不能吃、吃不好而枯槁而死。自從胰島素被發現問世後，經過多次的改良精進，胰島素治療已日益符合糖友的需求，目前胰島素的種類區分有速效、短效、中效、長效及混和型。
對於胰島素的注射次數，則是許多家長最關心的。羅福松認為，原則上，注射胰島素的目的是要控制血糖，因此至少要一天多針，才能符合人體胰島素的變化。另外，胰島素幫浦也是非常符合生理需求的輔助工具，可提供持續性皮下胰島素注射，好處是比較彈性、也符合生理的生活方式。
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不過，無論如何都需要使用皮下注射，「要孩子捱針，對家長而言就是一大困擾。」羅福松說，雖然目前已在發展口服胰島素，但畢竟口服需要吃到很大量，效果如何尚未明朗。「除了注射胰島素外，測量血糖對孩子來說也是一大考驗。」
在科技進步下，如今國內已有所謂的CGM（連續性血糖監測）可以幫助持續監測7天的血糖，以及尚未上市的Libre（間歇性的連續血糖監測儀）可持續監測14天，這些新型的監測儀器可減少針刺機會，對兒童來說相當方便。
羅福松指出，在治療發展上，現在也可運用人工胰臟，一方面透過CGM檢測血糖，另有幫浦可連接藍芽，具智慧功能、對於無預期的血糖速降能有平穩的效果。「醫藥科技的進步，確實對糖友自信享受正常生活，有很大的幫助。」
把照顧小糖友當作一生志業
臨床經驗超過30年，羅福松同時也是台灣兒童糖尿病關懷協會的創始者兼理事長，提及為何會如此積極參與協會運作？他笑著說：「有兩個原因，一是我的宗教信仰，另一則是希望能回饋給我的小病患，讓他們能安心長大、好好生活。」
經過這麼多年的努力，他也成功為小糖友爭取了不少權益，包括從明年（2023）1月1日開始，只要年滿12歲以下的第一型糖尿病兒童可領取輕度身心障礙手冊。協會也經常性推出夏令營活動，讓小糖友能在遊戲當中了解自我照護的方法，「一方面讓家長能有喘息機會、一方面也能讓小糖友不覺得孤單。」甚至也能安排故事媽媽進入校園進行糖尿病衛教，讓小糖友在校期間也能得到與正常孩子同樣的對待。
羅福松期待，在未來科技進展下，若能研發出能減輕糖友痛苦的治療工具，無論對成人或兒童型糖尿病友都能有實質幫助。不過，更重要的是，必須配合養成良好的飲食控制及規律運動，否則血糖控制不會成功，科學家的努力也就枉然了。
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