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張金堅:如何向「肌少症」說不?
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本文摘自<常春月刊>483

 

文/張金堅

 

根據聯合國世界衛生組織的報告,人口老化已是全世界面臨的重大問題。台灣自不例外,於1993年已成為高齡化社會,推估將於2025年邁入超高齡社會,年紀大於65歲的長者日趨增加,許多高齡長者的健康議題逐漸受到廣泛重視,近年來肌少症被認為是「老年症候群(geriatric syndrome)」或「衰弱症候群(frailty syndrome)」之重要部分。

 

肌少症造成的症狀與身體功能降低、跌倒、骨折、失能、住院及生活品質降低,甚至與造成死亡率增加息息相關,對於醫療成本的支出更是龐大的負擔。本文將針對肌少症的定義、流行病學,乃至量測方法、篩檢與診斷,及如何預防、治療,都一併探討並與讀者分享。

 

肌少症的定義

肌少症(sarcopenia)一詞源自希臘語,由「sarx」肌肉和「penia」減少,兩字所組合,因此中文翻譯為「肌肉減少症」。其定義為肌肉質量減少,加上肌肉力量下降或肌肉功能減退。在西元1989年由Irwin Rosenberg首度提出肌少症的概念,隨著年齡漸增及至老化,引起肌肉質與量的降低與減少,而後很多學者提出肌少症的定義,但都不盡相同。

 

2010年歐盟肌少症工作小組(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)提出肌少症的定義,並制訂診斷標準,認為肌少症的診斷標準是肌肉質量減少(low muscle mass)加上肌力減弱(low muscle strength)或行動能力變差(low physical performance)兩者之一。

 

後來歐盟肌少症工作小組又將肌少症分為原發性(primary)及次發性(secondary)。若找不到特定原因,僅因年紀老化造成的肌少症稱為「原發性肌少症」,「次發性肌少症」的原因則包括:活動力下降(例如:長期臥床、失能deconditioning)、疾病(例如:嚴重器官衰竭、癌症、內分泌疾病等)、營養不良(含攝食不足、吸收不良或藥物造成的厭食)。大多數肌少症是由多重疾病或風險因子所造成,並非單一病因或病理所能解釋。

 

2010年以後亦有很多國際性組織,也提出大同小異的定義,像SIGIWGS SCWD都有或多或少之不同,在本文中不多加贅述。

 

另外,在2018年歐盟肌少症工作小組又將肌少症分成肌少症前期、肌少症及嚴重肌少症(如表一)。

 

但由於亞洲人的肌肉量及手握力與西方人有明顯的差異,因此在2013年及2019年亞洲肌少症工作小組(Asia Working Group for Sarcoperia, AWGS)提出一套針對亞洲人之切點,其測量評估標準(如表二)。

肌少症的流行病學

Irwin Rosenberg之後,在1998Dr.Baumgartner根據新墨西哥州老年人之健康調查數據,他仿照骨質疏鬆的標準,以低於年輕族群的兩個標準差定義為肌少症,後來NewmanJanssen等人也沿用相似的方式。根據統計,在美國及部分歐洲地區6070歲長者,肌少症的盛行率為513%,而80歲以上者則為11.5

55%

 

在台灣,根據Dr.Wu等人在2014年於《老人醫學期刊》發表,65歲以上長者的肌少症盛行率3.9%7.3%(女性:2.5%6.5%,男性:5.4%8.2%)。而且近年來隨著平均壽命增長,肌少症的盛行率勢必逐年攀升。根據研究,成人在40歲以後,肌肉質量平均每十年減少8%70歲後肌肉流失速度加快,每十年減少15%;至於大腿肌肉力量在30歲,每十年下降38%左右,在40歲以後每十年下降8%70歲以後,每十年下降15%,且預估到目前為止,肌少症在台灣已超過100萬人(如圖一)。

肌少症的成因及對健康的影響

肌少症的身體組成變化為肌肉截面積減少,尤其是以第二型肌纖維(又叫「快速肌纖維」)減少更多。肌少症的成因包括:

 

老化造成的神經肌肉變化(運動神經元減少、神經肌肉交接突觸減少),以致肌肉纖維數目減少、體積亦減少;老化相關的荷爾蒙濃度及敏感度的改變:如生長激素(growth hormone)、第一型類胰島素生長因子(Insulin-like growth factor 1IGF-1)、雌性激素(estrogen)、胰島素的減少、胰島素抗性的增加,皆會影響蛋白質的同化作用(anabolism降低)及分解異化作用(catabolism增加)。維生素D25-OH Vitamin D)的減少亦與肌力的下降有關;發炎物質如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、interleukinIL-6IL-1C-reactive proteicCRP)的產生;因活性氧類(ROS)增加,氧化壓力增強導致粒線體功能受損;營養相關的變化,主因於蛋白質和能量的攝取不足或吸收不良;活動量減少,甚至臥床或不活動造成的肌肉流失(如圖二)。

肌肉與身體的新陳代謝,與人體蛋白質的儲存、調整血糖的代謝等有關,故研究也發現肌少症與糖尿病代謝症候群等有相關性。老年人若同時存在肥胖與肌肉不足時,稱之為「肌少型肥胖症」(sarcopenic obesity,簡稱sarcopesity),其對健康之不利影響比單一存在的肥胖症,或肌少症更易引發心血管相關疾病、代謝症候群、骨質密度減少等,而使老人的失能增加、死亡率上升,其乃因此等肌少型肥胖症,因為氧化壓力增強、胰島素阻抗及體能活動降低,導致脂肪及肌肉之脂肪變性、體內沒有用的脂肪增加,使身體失能情形更形嚴重(如圖三)。

肌少症的居家自我量測方法及醫院的診斷方式

肌少症的檢測一般可分為較簡單的居家自我檢測,及在醫院比較精準的診斷方式,分述如下:

◎居家觀察5徵兆及2種簡易測量法
5徵兆:

1.走路遲緩:室內平地行走困難(6公尺內行走,每秒速度低於0.8公尺)。

2.握力下降:取物困難,拿不動5公斤沙拉油罐、毛巾擰不乾。

3.行動吃力:從座椅起身變得困難,需撐

扶手、爬10階樓梯困難、爬三兩下就需要休息。

4.反覆跌倒:跌倒機率增加,過去1年來連續跌倒2次以上。

5.體重減輕:無刻意減重,6個月內減輕5%


2種簡易測量:

1.手指圍圈測量法:坐在椅子上,用雙手的食指與拇指圍成一個圓,圍繞小腿最粗的地方,如圈不起來表示肌少症風險低,如圈起來還有縫隙,則表示肌少症風險高。

2.坐在椅子上,用皮尺量小腿最粗的地方,男性如小於34公分,女性小於33公分,表示肌肉量不足,有肌少症的可能。

 

◎醫院的精準診斷方法

如居家有上述之徵兆,則要到醫院進行比較精準與客觀的檢測方式,包括:肌肉質量、肌肉強度及肌肉功能等三個部分。

 

有關肌肉質量部分,一般利用雙能量X光吸收儀(dual energy X-ray absorptiometry,

DXA)估算四肢的肌肉質量。除了雙能X吸收儀外,生物電阻抗法(bioelectrical

impedance analysis, BIA)、電腦斷層及磁振造影皆可測量肌肉質量與面積。後二者雖然非常準確,但是由於使用成本偏高及牽涉到電腦斷層放射線的暴露。一般研究均採用DXABIA為主。

 

至於抗力,依2019年亞洲肌少症工作小組的標準,男性要大於26公斤,女性要大於18公斤,至於肌肉功能則以步行速度判斷,不得小於每秒0.8公尺(如圖四)。

 

另外,肌肉質量之測量除了DXABIA,在台灣,根據台南成大校長沈孟儒教授的研究,可以擷取電腦斷層的第三腰椎的橫斷面,利用影像之濃淡強弱分析肌肉及脂肪之含量,再加上人工智慧的應用與計算,可以非常精確而且迅速判斷,是否有肌少症之可能,也許將來在醫學上可以廣泛應用(如圖五)。

 

 

肌少症的治療與預防

肌少症一旦發生,造成了後續的健康問題,到目前為止,沒有一種有效的藥物可以治療肌少症,因此將策略放在增加肌肉量和功能,是治療肌少症的核心理念,也是當務之急。

 

臨床上要探討相關議題,首先必須要排除其他原因引起的肌少症,如潛伏期的一些疾病或是很嚴重的末期疾病,像是鬱血性心衰竭等。某些造成慢性消耗的疾病是可以治療的,如肺結核、糖尿病、甲狀腺疾病、慢性的感染、癌症、憂鬱和失智

 

當然,無論是否和背後的疾病有關,當診斷病人得到肌少症時,都應把目標放在如何預防相關的不良結果,諸如失能、依賴性增加、需要入住機構、跌倒、住院機率增加,以及醫源性的傷害,甚至死亡。

 

雖然補充睪固酮、生長激素和類胰島素增加因子等方式,可以增加肌肉質量,但其伴隨的不良副作用非常嚴重,基於臨床安全考量並不建議嘗試。副作用較少的「選擇性雄激素受體調節物」(selective androgen receptor modulatorsSARMs)仍然處於初步研究的階段,未來或許可作促進骨骼肌生長的補充劑。

 

此外,動物研究顯示「肌肉生長抑制素拮抗劑」(myostatin inhibitors)能增加肌肉生長,但臨床試驗仍未有確實的結果。雖然氧化壓力(oxidative stress)被認為是肌少症的成因之一,但是目前仍缺乏足夠證據支持單一使用高劑量抗氧化增補劑,能有效延遲肌少症的發生。

 

改善肌肉量和功能當中,首推營養的補充與規則運動。目前美國國家科學院國立醫學研究院(Institute of Medicine)提出,70歲以上的老人每日蛋白質需攝取超過0.8gkg;歐洲臨床營養和代謝學會(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)甚至建議,生病的長者,蛋白質攝取量須達到11.5gkgday;而近年來陸續有針對長者的飲食研究,發現提高蛋白質攝取量,並不會惡化其腎小球滲透率(glomerular filtration rate)。Layman等人在2009年亦發現,在長者身上,每一餐蛋白質攝取的品質和量若是不平均,會讓身體無法有足夠的同化代謝驅力(anabolic drive)去修復和生長,因此在攝取蛋白質時,建議一天的總量應平均分布於三餐當中。

 

若更仔細探究,必需胺基酸的重要性在長者身上更大於年輕人,老人每天最少需要15克的必需胺基酸,才足夠生成肌肉。其中白胺酸(leucine)被視為能夠增進蛋白質的生成和減少其被分解;常見白胺酸豐富的食物,如大豆(soybeans)、黑眼豆(cowpea),或是牛肉或魚肉,還有支鏈胺基酸(纈胺酸、白胺酸及異白胺酸)及肌酸(creatine)都有相關研究,但真正的結果仍有待更大量臨床測試才能證實。

 

蛋白質以外,維生素D對於骨骼肌肉的重要性常被人忽略,但是近年越來越多的實證醫學證實,維生素D是另一個可以預防肌少症的方式。全球多數的長者,有維生素D不足的現象(vit D325-H<30 ngmL),雖然維生素D和骨骼肌生成的機轉仍在研究,但適當的補充維生素D已是長者營養補充的要件。

 

除了營養,規則的運動亦能改善肌少症,除了例行的有氧運動特別是阻抗型運動(resistance exercise),已證實可以在肌少症的長者身上增加肌力,以達到預防和治療的目的(如圖六)

 

 

2009年,劉等人回顧了121個相關研究,內含了6,700位受試者進行漸進式阻抗運動,此漸進性阻抗運動為一個星期訓練23次,結論顯示:

 

這樣的運動課程對於肌肉力量和體能活動都有改進,尤其是對於走路速度更有改善。而在台灣也有類似的研究,唯最好的療效成果是針對其在還未演變成肌肉嚴重缺少的患者身上,運動再加上營養補充,才能夠達到最佳效果。事實上,有更多的文獻證實,運動還可以增進長者的心理和社會功能,甚至減少跌倒的恐懼感。

另外值得一提的是,近年來,各國專家學者,一直致力於藥物之研發,期待能有藥物可以治療肌少症,甚至可以預防。

 

根據今年(2023)年初在《Biomedicines醫學期刊》Dr.Mellen的綜述裡,特別強調,至今全球共有22個臨床試驗,針對metforminGLP-1Losartanstatin、生長素荷爾蒙及dipeptidyl peptidases 4 inhibitors等藥物進行人體試驗,期待能有好的結果,可以提供肌少症病患有藥物的治療。

 

結語

面對快速高齡的台灣社會,因老化衍生的醫療問題,日趨嚴重,像糖尿病、心臟血管疾病、神經退化性疾病、慢性關節炎,乃至癌症等慢性疾病的患者逐年上升,加上骨質疏鬆及肌少症的盛行率日增,肌少症對老年族群有許多不良的健康影響。

因此,我們對居家長者要特別留意,應該時刻關心這些長者是否有走路不穩、步行緩慢或容易跌倒等情況,應該及早發現,然後進一步檢查,確定是否有肌少症,並給予適當的營養及運動建議,若能積極、妥善的介入進行周全的照顧,一定可以減少併發症的發生,亦可提升生活品質,減輕沉重的醫療負擔,達到成功老化的目標(圖七)。

 

 

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