本文摘自<常春月刊>475期
文：郭岳潭
根據衛福部110年國人死因統計結果顯示，腎炎腎病症候群及腎病變高居國人十大死因第9位，共有5470人死亡。但你知道高血壓、高血糖、高血脂等三高疾病是造成慢性腎臟病的主因嗎？
事實上，國人對慢性腎臟病識感仍舊缺乏。根據國健署2018年健康促進業務推動現況與成果調查結果指出，18歲以上的民眾，有2成不知道血糖控制不良，會引起腎臟病；也有5成不知道血壓控制不好，會引起腎臟病。
全台慢性腎臟病患者約有200萬人，20歲以上成年人中，每10位就有1位患有慢性腎臟疾病，且有逐年增加的趨勢。根據國健署2020年成人預防保健服務資料顯示，40歲以上民眾有近2成有腎功能問題，血糖過高者更是高達3成。
三高疾病愈多，腎臟病發生率愈高
台灣運動營養學會理事長、新竹台大分院副院長暨家庭醫學科教授黃國晉指出，根據文獻顯示，罹患高血糖、高血壓、高血脂的民眾，5年內罹患慢性腎臟病的機率，分別是非三高患者的2.4倍、1.7倍及1.6倍；而患者在洗腎前一年罹患的疾病中，前三名就是三高，其中患有糖尿病者更占了
根據國健署成人預防保健服務檢查結果發現，40歲以上民眾中，沒有三高者，其腎功能正常的比率高達8成5，而罹患的三高疾病愈多，腎功能正常的比率愈差，下降6～7成；患有一種三高者，約有13～17％患有初期慢性腎臟病，兩種三高者有18％，三種三高者則為22％。
研究也發現，末期腎臟病前期也有類似現象，罹患的三高疾病種類愈多，患有末期腎臟病前期的比率也愈高，同時患有三種三高疾病者，其有末期腎臟病前期的情形，高出沒有三高者近3倍之多。
三高造成腎臟病
❶高血糖
黃國晉表示，慢性腎臟病的發生原因中，糖尿病是最主要的因素，國人糖尿病患者中，有高達45～46％同時罹患慢性腎臟病，其中更有1∕3已進入末期腎臟病前期，洗腎病患中有一半以上都是由糖尿病所引起。
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當身體處於高血糖狀態下，因血糖控制不良，腎臟長期過濾血糖濃度高的血液時，容易造成腎臟細胞出現腎絲球增大、纖維化及基底膜增厚等結構性的改變，也會使腎臟血流的自動調節機制受到損害，進而造成腎絲球硬化及腎元破壞。
糖尿病患者因胰島素分泌不足，容易導致生長激素、升糖激素、血管張力素等荷爾蒙不平衡，也會導致腎功能下降，且糖尿病患者的血糖波動過大，無論是高血糖或低血糖，都會造成腎臟的傷害，形成所謂的糖尿病腎病變。
另外，許多糖尿病患者不只有高血糖問題，還會合併高血壓、高血脂、高尿酸等，進而傷害腎臟的健康。因此糖尿病控制不良的患者，腎功能也會連帶受到影響，增加日後洗腎的機率，建議控制糖化血色素小於7％，至於老年糖尿病患者，糖化血色素則可放寬至7～9％。
❷高血壓
高血壓為第2大洗腎原因，約占30％洗腎人口。黃國晉說明，高血壓會導致全身血管的管壁壓力升高，造成腎臟內的腎小動脈與腎絲球內微血管收縮、硬化，腎小動脈收縮會使腎絲球及腎小管發生缺血性壞死，進而無法有效過濾血中毒素及身體廢物，致使腎臟萎縮及纖維化；而腎小動脈擴張則使腎絲球內壓力升高，與腎絲球硬化、蛋白尿及腎功能惡化有關，將影響腎臟功能，進而釀成慢性腎臟病的發生與病情惡化。
高血壓同時會造成腎臟組織病變，引起急性或慢性腎絲球腎炎、腎絲球硬化、間質性腎炎、腎素瘤、腎動脈狹窄或堵塞、腎血管瘤、腎血管炎，都會造成高血壓腎病變。
高血壓是末期腎臟病最重要的原因之一，而高血壓也是慢性腎衰竭最常見的併發症，建議將血壓控制在適當的範圍內，以減緩腎臟病的惡化，非洗腎患者的血壓可控制在140∕90 mmHg以下；若是已經出現蛋白尿的慢性腎病患者，建議血壓控制在130∕80 mmHg以下。
❸高血脂
高血脂患者罹患慢性腎臟病的風險，較一般人增加近4成以上。黃國晉表示，血脂異常是慢性腎臟病的危險因子，高血脂患者腎功能不好的比例明顯偏高，而腎功能不佳的患者也比較容易出現血脂異常，且隨著腎功能不全的病程愈往後期，血脂異常的比例也會愈高。
高血脂是指低密度膽固醇及三酸甘油酯，兩者皆超標，高血脂會產生粥狀動脈硬化，使血管內皮細胞改變，導致腎臟血管狹窄、阻塞及硬化，造成腎臟結構改變，當血管無法輸送血液，腎臟就喪失代謝毒素及廢物的功能，最終演變慢性腎臟病。
而過多的低密度膽固醇及三酸甘油酯，沉積在血管內皮，會促進血管發炎、腎絲球膈細胞增生，同時讓巨噬細胞聚集，易導致腎絲球纖維化，引起腎絲球腎炎，造成腎功能不可逆的損害。
慢性腎臟病患者常合併血脂異常，建議總膽固醇200mg∕dl以下、低密度膽固醇控制在70～100mg∕dL以下、三酸甘油酯控制在150～180mg∕dL以下；進入洗腎的患者，低密度膽固醇更建議降到55mg∕dL以下。
肥胖也會罹腎臟病
近年來國內外研究也發現，肥胖會顯著增加慢性腎臟病發生率，且在罹患腎臟病後，肥胖會加速腎臟病更加惡化。
國健署國民健康訪問調查結果顯示，40歲以上慢性腎臟病患者，BMI過重及肥胖比率高達56.3％，且BMI有過重及肥胖情形的慢性腎臟病患者，沒有做任何體重控制者竟也近達5成，其中女性慢性腎臟病患為58.7％，高於男性慢性腎臟病患的45.9％。
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黃國晉指出，國人過重及肥胖盛行率高達43％，肥胖會改變腎臟血流，使得腎絲球肥大、腎絲球超過濾及蛋白尿的排出量增加，進而導致腎絲球硬化，罹患慢性腎臟病與末期腎臟病的發生率增加；且肥胖也會增加高血糖、高血壓、高血脂的機率，而三高其實也是腎臟病的重要危險因子。
控制三高，用藥治療最重要
一名30多歲的陳小姐，整個家族都有糖尿病，她自己除了肥胖，也是三高患者，雖然有服藥、打胰島素治療；但每次回診血糖仍控制不佳，糖化血色素超過10％以上。原來是她飲食不忌口，還經常忘記打胰島素，結果短短6年的時間不到，就進入洗腎階段。
黃國晉指出，腎臟是由許多腎絲球與腎元所組成，含有豐富的微血管，如果血壓、血糖或血脂控制不好，就會造成血管壁傷害及腎病變，身體處在高血糖狀態時，將導致腎絲球硬化及腎元破壞；若是血壓控制不良，身體處在高血壓狀態時，腎臟無法有效過濾身體的廢物，將導致腎臟病發生，建議三高族群應做好疾病控制，才能預防腎臟病。
根據國健署國民健康訪問調查結果，顯示有5成6以上的慢性腎臟病患沒有注意量血壓，5成1以上沒有注意量測血糖，6成4以上沒有注意測量膽固醇。
在規則服藥控制三高患者，除了糖尿病患者有9成以上規律服藥外，在高血壓及高血脂的部分，僅有5～7成按醫囑用藥，且愈年輕的慢性腎臟病患，愈不注意測量三高及規律用藥。
黃國晉提到，許多三高患者缺乏正確觀念，認為按時服用三高藥物會傷害腎臟，事實上，正確使用三高藥物才能保護腎臟、避免洗腎；而真正會傷腎的藥物其實是來路不明的偏方、中草藥，以及隨意濫用止痛藥等腎毒性藥物有關。
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預防腎臟病，先控制糖尿病
以糖尿病為例，罹患腎臟病的機率是一般人的2倍以上，洗腎患者中又以糖尿病患占近半數。黃國晉認為，要預防腎臟病的發生，首要就是控制糖尿病，糖尿病患罹病10年以上，約有1∕3患者會產生腎功能衰退的現象。
治療糖尿病除了傳統降血糖藥、胰島素針劑外，新一代的口服降血糖藥SGLT-2抑制劑及GLP-1腸泌素類藥物，都具有保護腎臟的效果。SGLT-2抑制劑是透過抑制腎臟回收尿液中的葡萄糖，讓糖分經由小便排出體外，進而達到降血糖的效果，還會透過減少腎絲球壓力等機轉，直接達到保護腎臟的效果；GLP-1腸泌素類藥物，除了調控胰島細胞外，抑制升糖素分泌、促進胰島素分泌，同時也能降低心血管疾病、腎臟病變的風險。
除規律用藥，根據研究顯示，透過良好生活型態介入，包括：良好飲食習慣、維持理想體重、規律運動、減少鹽分攝取、戒菸及適當紓壓，幫助改善血糖、血壓及血脂等，都可有效延緩腎病變發生；糖尿病患者的糖化血色素控制在7％以下，發生腎病變的風險降低了27％，而高血壓患者收縮壓控制在130mmHg以下，腎病變風險則可降低35％。
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